PROLAPSOS DOS ÓRGÃOS PÉLVICOS: Uma Visão Fisioterapêutica Integrada
Entender a fisiopatologia dos prolapsos dos órgãos pélvicos (POP) é crucial para a eficácia da abordagem fisioterapêutica, que deve integrar os sistemas músculo-esquelético e geniturinário. Durante a avaliação e prescrição do tratamento, é fundamental ampliar nossa compreensão para além dos aspectos contráteis dos músculos do assoalho pélvico (AP), investigando também as funções dos componentes não contráteis, como fáscias e ligamentos. Esta abordagem deve considerar ainda outras estruturas que contribuem para a estabilidade e mobilidade da pelve, além das relações entre a pressão intra-abdominal e o AP.
Qual o mecanismo de surgimento do prolapso vaginal?
A Sociedade Internacional de Continência (ICS) define o prolapso de órgãos pélvicos (POP) como o descenso da parede vaginal anterior (também conhecido como cistocele) e/ou posterior (retocele), assim como do ápice da vagina (cérvix/útero) ou da cúpula vaginal. (Figuras 1, 2 e 3) Esta condição afeta significativamente as mulheres, com uma prevalência de aproximadamente 30% entre as mulheres adultas, aumentando para 40-60% em mulheres acima de 50 anos.
Fig 1. Prolapso vaginal da parede anterior
Fig 2. Prolapso vaginal da parede posterior
Fig 3. Prolapso vaginal apical
Estudos recentes recomendam uma abordagem conservadora como primeira linha de tratamento para os POP. A compreensão dos mecanismos contribuintes para esta condição é crucial para uma abordagem fisioterapêutica efetiva. DeLancey (2017) destacou o papel do sistema musculofascial na sustentação dos órgãos internos, assemelhando-o ao funcionamento do coração. Ele sugere que os músculos e fáscias do AP trabalham em conjunto, permitindo o adequado funcionamento dos órgãos pélvicos.
De acordo com DeLancey, o suporte normal dos órgãos pélvicos é fornecido pela interação entre os músculos levantadores do ânus e os tecidos conjuntivos que fixam o útero e a vagina às paredes laterais pélvicas. O músculo elevador do ânus realiza a elevação e fechamento do canal vaginal, anal e uretra e evita a descida do assoalho pélvico. Nessa situação, as pressões nos compartimentos anterior e posterior são iguais e equilibradas, anulando-se mutuamente. Quando os músculos estão danificados ou enfraquecidos, como nas lesões que podem ocorrer após o parto vaginal, o hiato vaginal pode ser aberto e os órgãos pélvicos descem de modo que uma ou ambas as paredes vaginais se projetam para baixo. O diferencial de pressão criado agindo nas paredes vaginais cria uma força descendente que coloca tensões anormais nos tecidos que fixam o útero e a vagina às paredes pélvicas, como os ligamentos uterosacral e cardinal. Por outro lado, se os tecidos conjuntivos estiverem muito frouxos para manter os órgãos alinhados, de modo que desçam abaixo dos músculos levantadores do ânus normais, pode ocorrer o mesmo desequilíbrio na pressão. (Figura 4)
Fig 4. Representação esquemática das interações entre o músculo levantador do ânus, prolapso da parede vaginal anterior e suspensão do ligamento cardinal/uterossacro. Com função normal do levantador do ânus (a), as paredes vaginais estão em aposição e as pressões anterior e posterior estão equilibradas. A lesão do levantador (b) resulta na abertura do hiato e a vagina fica exposta a um diferencial de pressão entre as pressões abdominal e atmosférica. Este diferencial de pressão (c) cria uma força de tração no ligamento cardinal (CL) e no ligamento uterossacro (LSU).
Em resumo, a compreensão detalhada da fisiopatologia dos prolapsos dos órgãos pélvicos é essencial para guiar uma abordagem fisioterapêutica eficaz, visando restaurar a função e qualidade de vida das pacientes afetadas por essa condição. Uma atuação integrada entre os sistemas músculo esquelético e genitourinário se faz necessária para prevenção e tratamento dos prolapso.
Referências bibliográficas:
(1) Bezzerra LRPS et al. Comparação entre as Terminologias Padronizadas por Baden e Walker e pela ICS para o Prolapso Pélvico Feminino. RBGO. 2004; v.26, nº 6 441-447
(2) Crowle, A., Harley, C., Development of a Biotensegrity Focused Therapy for the Treatment of Pelvic Organ Prolapse: A Retrospective Case Series, Journal of Bodywork & Movement Therapies. 2019.
(3) Brandt, C. & Janse van Vuuren, E.C.. An International Classification of Function, Disability and Health (ICF)-based investigation of movement impairment in women with pelvic organ prolapse, South African Journal of Physiotherapy. 2019. 75(1), a472.
(4) DeLancey JOL. What´s new in the funcional anatomy of pelvic organ prolapse?Curr Opin Obstet Gynecol. 2016; 28(5) 420-429.
